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INTRODUCCIÓN
En 1825 el primer caso de ST fue inscrito en la literatura médica con la descripción de la Marquesa de Dampierre, una mujer de la nobleza, cuyos síntomas incluían los tics involuntarios en muchas partes de su cuerpo y varias vocalizaciones incluyendo ecolalia y coprolalia. Ella vivió hasta los 86 años y en 1885, el médico Goerges Gilles de la Tourette, neurólogo francés, describe en Achives of Neurology un desorden neuropsiquiátrico caracterizado por crónico tics motor y vocal que se iniciaban cuando niños (Knowlton, 1996).
Durante el presente siglo, muchos estudios se han emprendido, en busca de una explicación y de una solución, que afecta a aproximadamente al 1% de la población general (Wood et al, 1995).
Las causas de este desorden pueden ser orgánicas, hereditarias o psicológicas. Se ha sugerido como causa orgánica, un exceso de dopamina o una sensibilidad aumentada de los receptores dopaminérgicos; aunque pueden existir otras perturbaciones bioquímicas no demostradas como por ejemplo, el funcionamiento defectuoso de los ganglios basales (Bados y Vilert, 1991; Mink, 1998) y disfunciones en la transmisión nerviosa que afecta-rían a distintos neurotransmisores (Bados, 1995). También se ha propuesto la influencia de la testosterona para explicar la predominancia en los varones. Existe, por otra parte, una correlación hereditaria, entre gemelos monocigotos si uno de ellos tiene tics, existe un 90% de que el otro hermano padezca tics; si es un gemelo dicigoto todavía existe un 30% en tenerlo (Chandler, 1997). Como causa psicológica la podríamos atribuir al producto de factores ambientales y aprendizaje, sobre todo dentro de la familia; también se relaciona con retraso mental, hiperactividad y otros trastornos del desarrollo.
Ante esta variabilidad de causas, distintas ramas de la ciencia estudian por encontrar una solución. Desde la medicina, psiquiatría hasta llegar a la psicología.
La Terapia Cognitivo-Conductual entrega, hasta hoy en día, las mejores herramien-tas y tratamientos para los pacientes con tics y Síndrome de la Tourette.
El presente trabajo tiene como objetivo entregar una definición
completa del trastorno del tics y del síndrome de la Tourette, vale
decir, dar a conocer las definiciones científicas y más específicamente
las de la Terapia Cognitivo Conductual; además pretende dar a conocer
las técnicas y estrategias más efectivas utilizadas por esta
Terapia.
MARCO TEÓRICO
Definición del trastorno de tics y el síndrome de Tourette
Como lo entienden algunos autores (Micheli y Fernández, 1992; Ollendick, 1993; Evers & van de Wetwring, 1994) los “tics” son movimientos involuntarios, de corta dura-ción, no rítmicos, bruscos, repetitivos, en donde su reproducción es irresistible; aunque si es posible suspenderlo, a través de la voluntad, por un limitado tiempo; demandando un gran costo de energía psíquica por parte del paciente.
Suelen agravarse bajo condiciones de estrés, ansiedad, enfado y fatiga, pero también cuando se anticipa algo agradable; suelen aumentar en presencia de familiares y amigos íntimos y cuando uno está solo, pueden ser inducidos por la presencia de ciertos estímulos como por ejemplo la tos o los gestos de otra persona. También pueden aumentar en la tarde debido a la fatiga o al sólo hecho de encontrarse en casa con personas que ya cono-cen el problema. A su vez su presencia se reduce ante extraños y durante otras actividades que sean absorbentes, pero que paralelamente no produzcan ansiedad, por ejemplo tocar un instrumento o hacer alguna reparación.
Se distinguen generalmente tres clases de trastornos por tics: transitorios,
motores o verbales crónicos y el Síndrome de Tourette (ST),
que es el más grave (Bados, 1995; Micheli y col., 1992). A
su vez, el DSM-IV (1995), clasifica trastornos de tics motores o vocales
crónicos, trastorno de tics transitorios, trastorno de la Tourette
y trastorno de tics no especificado .
Bados (1995), en su libro “Los tics y sus trastornos” presenta una
tabla con ejemplos de distintas clases de tics y su porcentaje de frecuencia
(ver tabla 1)
Tics motores simples: Tics motores complejos:
La clasificación realizada por Shapiro en su estudio contempla otros dos tipos de tics que Bados (1995) también hace mención. Los tics sensoriales que son sensaciones involuntarias recurrentes en las articulaciones, huesos, músculos u otras partes del cuerpo; entre estas sensaciones pueden citarse la pesantez, ligereza, vacío, cosquilleo, frío, calor y extrañeza. Se dan al menos en el 10% de los pacientes con ST. Por otra parte, también se señalan los tics cognitivos que son definidos como pensamientos repetitivos con contenido agresivo que no provocan miedo o acciones neutralizadoras. Según datos preliminares, pueden darse en el 66% de pacientes con ST.
Los tics y el ST pueden estar asociados a muchos otros problemas como son: Trastornos Obsesivos-Compulsivos, Desorden de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad, problemas de Lenguaje, dificultades en el control de los impulsos y Desórdenes del Sueño (Knowlton, 1996).
La comorbilidad entre desórdenes y/o trastornos con los tics y ST queda ejemplificado en un estudio realizado con 16 pacientes con ST que fueron comparados con 16 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC). De los pacientes con ST, 10 tenían TOC y, a su vez, dentro de los 16 pacientes con TOC, 5 tenían tics y uno tenía ST (Roger et al., 1987)
Una temprana definición de tics fue dada por Meige y Feindel en 1907, quienes los definen de la siguiente forma:
Un tic es un acto intencionado coordinado, provocado en primera instancia
por alguna causa externa o por una idea; la repetición conduce a
que se convierta en habitual y finalmente a su reproducción involuntaria
sin causa y sin ningún propósi-to, al propio tiempo que resultan
exageradas su forma, su intensidad y frecuencia; así asume el carácter
de un movimiento convulsivo, inoportuno y excesivo; su ejecu-ción
suele ir precedida de un impulso irresistible, su supresión se asocia
a malestar. El efecto de la distracción o de un esfuerzo volitivo
consiste en disminuir su activi-dad; desaparece durante el sueño.
Ocurre en individuos predispuestos, quienes usualmente cuentan con otras
indicaciones de inestabilidad mental. (Ollendick, 1993, p. 322).
Este trastorno se da más en niños que en adultos y más
en niños que en niñas, considerándose como criterio
la aparición del tic antes de los 18 años (Ollendick, 1993;
DSM-IV, 1995).
Según Gomberoff y Olivos (1986), las raíces históricas
de la psicoterapia conductual parten del pensamiento filosófico
ocupado del problema cuerpo-mente, pasan por los hallazgos iniciales de
la fisiología a fines del siglo pasado, llegando a adquirir un status
definitivo con la implementación de una rigurosa metodología
científica para el estudio de los determinantes de la conducta en
animales de laboratorio. El postulado sobre el cual se hicieron los
más importantes avances afirma que “las conductas alteradas o desadaptativas
son aprendidas” del mismo modo en que aprendemos las conductas normales
(Gomberoff y col., 1986, p. 114).
En los últimos años, este cuerpo teórico se ha ido expandiendo. De este modo se ha trasladado el interés inicial en el modelo Estímulo-Respuesta, con la correspondiente preocupación por los antecedentes y consecuencias de la conducta (variables ambientales), hacia la manera en que tales eventos son percibidos y procesados por el individuo. De esto se ha preocupado el enfoque cognitivo-conductual, incorporando los pensamientos, ideas, fantasías, etc. (procesos cognitivos), como variables mediacionales, esenciales en la génesis y mantención de los desajustes psicológicos (Gomberoff y col, 1986).
Considerando como base lo dicho anteriormente Yates (Bados, 1991; Ollendick, 1993), en el año 1970, concibe al tic como una respuesta de evitación condicionada reductora de la tensión e inducida por una situación altamente traumática de la que es imposible escapar directamente. El tic (un movimiento truncado de retiro o agresión) se ve reforzado si coincide con la terminación del estímulo inductor de miedo o de tensión. Posteriormente, se generaliza a otras situaciones y llega a convertirse en un fuerte hábito (Bados y col., 1991; Bados, 1995). Yates en 1958 señala:
En tal situación, se activa un miedo intenso y se lleva a cabo un movimiento de alejamiento o de agresión. Si el movimiento produce el cese del estímulo que induce miedo o coincide con él, adquiere fuerzas mediante el reforzamiento. En sucesivas ocasiones, el miedo (“ansiedad”) condicionado puede activarse a través de una generalización del estímulo (incluyendo la simbolización interna), miedo que es entonces reducido gracias a la ejecución del movimiento.
De este modo el tic llega a ser suscitado por una gran variedad de estímulos y eventualmente alcanza el estatus de hábito poderoso... (Ollendick, 1993, p. 329).
Más adelante Yates agrega:
Según la teoría del aprendizaje de Hullian, el potencial de reacción de un tic en un momento dado puede concebirse como una función multiplicativa de la fuerza del hábito del tic (determinada principalmente por el número de veces que ha sido previamente suscitado) y de la fuerza del impulso momentáneo de ansiedad, que fluctúa de vez en vez. Puesto que la fuerza del hábito aumenta como una función de crecimiento positiva simple negativamente acelerada y eventualmente alcanza una asíntota, ulteriores ejecuciones del tic no pueden incrementar su fuerza de hábito más allá de un punto dado (Ollendick, 1993, p. 329).
Podríamos decir que según esta teoría, un tic es un hábito aprendido que ha alcanza-do la máxima fuerza del hábito; por lo tanto, sería posible extinguir el hábito estableciendo un hábito negativo o incompatible, consistente en la no-realización del tic.
Los procedimientos terapéuticos basados en esta teoría son, generalmente eficaces en la eliminación de tics transitorios y crónicos.
El segundo modelo operante señalado por Ollendick se refiere al relacionado con la orientación basada en el aprendizaje, asevera que los tics son respuestas aprendidas que se mantienen mediante reforzadores contingentes, y que mantienen y fortalecen la conducta.
Dentro de la “tradición operante”, se ha señalado que los tics son mantenidos, al menos, en parte por sus consecuencias positivas, por ejemplo: atención, simpatía; además puede suceder que muchas personas no reaccionen negativamente ante los tics, sino que adopten una actitud de comprensión y tolerancia (Bados, 1991).
Para Azrin y Nunn (Bados, 1991, Ollendick, 1993), un tic comienza como una reac-ción normal ante un trauma psicológico o un daño físico, o como una conducta normal aunque infrecuente. El movimiento se integra con los movimientos y actividades norma-les de un modo tan gradual que escapa al conocimiento personal y social. Luego y por razones no especificadas, el movimiento aumenta especialmente en frecuencia y se convierte en un fuerte hábito que vuelve a escapar a la conciencia personal por su natura-leza automática. En algunos casos especiales de tics, puede suceder que algunos músculos son más requeridos, mientras que sus músculos antagonistas quedan sin uso, con lo que, por lo tanto, se hace más difícil la inhibición del tics. La tolerancia de los tics por parte de otras personas, sobre todo familiares y personas cercanas, e incluso el reforzamiento social de los mismos en forma de atención o simpatía fortalece la ocurrencia de los tics.
En un estudio norteamericano (Cohen y col., 1985; Pearce, 1996) se afirma que es evidente que algunos estimulantes pueden provocar tics en niños con un historial familiar con tics. Por otra parte Shapiro y sus colaboradores (Shapiro et al., 1989) realizó un estu-dio controlado del uso de Haloperidol, Pimocida y Placebo en el tratamiento del Síndrome de Tourette. El resultado de este estudio del tratamiento de 57 pacientes con ST, sugirie-ron que ambos, haloperidol y pimocida, fueron más efectivos que el placebo, pero el haloperidol fue ligeramente más efectivo que el pimocida. A su vez, efectos adversos ocurren más frecuentemente con haloperidol v/s placebo que con pimocida v/s placebo, y a su vez, el haloperidol ayuda a la mejoría del ST en seis semanas. Con este estudio y lo afirmado por Bados (1995), son los fármacos los más utilizados en el ST específicamente. Por estos resultados y los resultados de otros estudios y los efectos que los psicofármacos producen (Bados, 1995), es necesario buscar soluciones en otros campos, por ejemplo en el enfoque conductual se han desarrollado distintas intervenciones más o menos eficaces para los tics.
Objetivos
Los objetivos del tratamiento farmacológico son exclusivamente sintomáticos, es decir, tratar el síntoma pero no la causa.
El objetivo del haloperidol, y de los otros neurolépticos nombrados durante este trabajo, es disminuir la frecuencia de los tics, para ello disminuyen la actividad de dopamina en el cerebro (Bados, 1995; Mink, 1998).
Por otra parte, la clonidina, es un agente antihipertensor, inhibidor de la liberación de noradrenalina; por lo tanto, su objetivo es evitar la tensión de los músculos.
La Psicología ha entrado, entregando una nueva forma de ver la enfermedad en este campo, los medicamentos no son muy recomendados, por el efecto de adicción, dependencia y por ser paliativos; el enfoque conductual entrega las herramientas necesarias tanto como para tratar los síntomas de la enfermedad, en distintas situaciones de la vida del sujeto, como buscar la causa de ésta, y este será su objetivo central.
Ahora bien, dentro de cada técnica psicológica existen distintos objetivos. Para el procedimiento de inversión de hábito, tratamiento principal para los trastornos de tics, su objetivo es enseñar un hábito deseable, y que dadas las condiciones de este trastorno, deje de “provocar un notable malestar o deterioro significativo, social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo” (DSM-IV, 1995, p. 109).
El objetivo principal del biofeedback, es dar a conocer al paciente acerca de los procesos fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que de este modo sea capaz de controlarlos o modificarlos (Bados, 1995; Carrobles, 1987).
El objetivo del autorregistro es poder obtener datos sobre los tics del paciente en el momento que ocurren.
Cabe señalar que estas técnicas perfectamente pueden ser ejecutadas por separado, pero demuestran una gran efectividad cuando se mezclan (ver Bados, 1995).
Campo de Intervención
En los años sesenta empezó a emplearse con buenos resultados en el tratamiento de los tics, especialmente del ST, el haloperidol. A partir de entonces, éste y otros fármacos han sido investigados y la farmacoterapia se ha constituido en una intervención habitual.
Es muy común, al revisar la bibliografía pertinente, encontrar como tratamiento sugerido los bloqueantes dopaminérgicos como el haloperidol, la pimozida y los antagonistas cálcicos (flunarizina) (Micheli et al., 1992)
Shapiro y Shapiro (1981, Bados et al, 1991) calculan que el 80% de los sujetos que toman haloperidol reducen sus tics en un 80% por término medio, mientras que Golden (1982, Bados et al, 1991), el haloperidol fue eficaz en el 75% de 61 niños con ST.
Farmacos mas usados para este sindrome.
Fármaco Tipo de fármaco Dosis inicial Dosis diaria habitual
(ml) Amplitud dosis habitual (ml) Eficacia terapéutica
Haloperidol Neuroléptico 0.25 5.0 1.5-10.0 Alta
Pimocida Neuroléptico 0.5-1.0 7.5 1.5-30.0 Alta
Penfluridol Neuroléptico 10.0 40.0 20-140 Quizá alta
Flufenacina Neuroléptico 0.25-0.5 7.0 2-15 Quizá alta
Clonacepam Benzodiacepina 0.5 5.0 2-15 No demostrada
Clonidina Antihipertensor 0.05 0.25 0.1-0.4 Incierta
Lo común de estos tratamientos es que si se abandonan, lo más probable es que se produzca una recaída.
Los antagonistas de la dopamina son aquellos fármacos que neutralizan
o reducen la acción de este neurotransmisor. El haloperidol
es un neuroléptico que se ha demostrado superior al placebo y se
cree que es un fármaco especialmente eficaz. Según
Shapiro y colaboradores (Shapiro et al, 1989), el 25% de los pacientes
reducen sus tics en un 70% o más a dosis bajas y sin efectos secundarios
adversos significativos. Un 50% de pacientes presentan efectos secundarios,
pero éstos pueden ser manejados con tiempo. El 25% restante
no responde al tratamiento debido a los efectos secundarios. Éstos
tienden a aumentar con la dosis y son el
Talón de Aquiles del haloperidol.
Los efectos secundarios del haloperidol incluyen los siguientes: motivación disminuida, interferencia cognitiva (problemas de atención y memoria), interferencia con el funcionamiento escolar o laboral, acinesia, acatisia, distonía aguda, discinesia tardía, efectos anticolinérgicos (boca seca, pupilas dilatadas, visión cercana borrosa, estreñimiento, retención urinaria), efectos endocrinológicos (aumento de apetito con la consiguiente ganancia de peso, aumento excesivo de las mamas o secreción láctea, irregularidades menstruales, disminución del deseo sexual), malestar emocional, irritabilidad, humor deprimido, ansiedad o fobias y problemas de pronunciación (Bados y col, 1991; Bados, 1995).
Las fenotiacinas flufenacina y trifluoperacina, también pertenecen al grupo de los neuropépticos, han sido superiores al placebo en un estudio e igual de eficaces que el haloperidol, aunque la primera tuvo menos efectos sedantes y extrapiramidales. Esto, junto con diversos trabajos de tipo clínico a llevado a pensar que algunas fenotiacinas como la flufenacina, son útiles en el tratamiento de los tics y que sus efectos secundarios, aunque similares a los del haloperidol, son tolerados mejor por algunos pacientes.
El tiapride y el sulpiride han dado buenos resultados tanto en algunos estudios no controlados como en comparación al placebo. Se piensa que estos fármacos son útiles y que tienen menos efectos secundarios que otros neurolépticos, aunque se requiere una mayor investigación.
El clonazepam es una benzodiacepina, un tranquilizante menor. Se ha mostrado relativamente eficaz en estudios no controlados, aunque inferior al haloperidol.
El tratamiento farmacológico es simplemente paliativo y tiene muchas veces importantes efectos secundarios que pueden llegar a ser graves. Por ello, sólo se recomienda cuando los tics interfieren notablemente en el funcionamiento familiar, social, académico, laboral o personal del niño.
Como se señaló anteriormente, los tratamientos farmacológicos no son el único camino para combatir este trastorno. La Psicología ha realizado una gran labor en la búsqueda de algún tratamiento que sea lo suficientemente efectivo para enfrentar este mal. De hecho, se han desarrollado distintas intervenciones más o menos eficaces para los tics. Sin embargo, conviene tener en cuenta que el tratamiento concreto a seguir con un niño en particular no consiste en la aplicación de una técnica estándar, sino que depende de los datos obtenidos en la evaluación previa realizada.
Técnicas como el Biofeedback (Carrobles y col,1987), son utilizadas en distintas áreas tanto somáticas como psicológicas; es así como puede tratar problemas neuromusculares como la hemiplejia, parálisis cerebral, diskinesias, tics faciales, distonías, etc.; Así como problemas mentales como la ansiedad, fobias, obsesiones, histerias, depresión, etc.
Otra forma de tratamiento para esta alteración es el método de relajación, ya que la tensión y el nerviosismo inducen o agravan los tics, por lo que es conveniente aprender a relajarse cuando se está nervioso. También esta técnica está indicada cuando el grado de ansiedad ante situaciones específicas es tan elevado que el sujeto no puede enfrentarse a ellas, evitando dichas situaciones aunque eso le reporte graves consecuencias. Estos problemas son los llamados clínicamente miedos o fobias.
Otra área donde la relajación se ha utilizado ampliamente es en los llamados problemas psicosomáticos. Así la relajación se ha aplicado con éxito en problemas de insomnio; hipertensión y asma y cefaleas, entre otros, además de los referentes procedimientos quirúrgicos y hospitalarios (Vera, 1995).
J. Wolpe desarrolló la técnica de desensibilización sistemática como un método para reducir las reacciones de ansiedad. Esta técnica ha sido utilizada y muy eficaz para los trastornos fóbicos (en niños y adultos), la ansiedad ante los exámenes, los miedos generales, el asma, las cefaleas debidas a contracciones musculares, las migrañas, diferentes tipos de disfunciones sexuales y es útil en el tratamiento del alcoholismo y del síndrome de Gilles de la Tourette (Turner, 1995).
Los métodos de autocontrol son los que tienen el campo más amplio de intervención, son aplicables y muy útiles en general, en la orientación ante los problemas, y también como ayuda a otras perspectivas, en donde su objetivo es enseñar a la persona estrategias para controlar o modificar su propia conducta a través de distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo, añadiendo consideraciones sobre la generalización y el mantenimiento de cambio de conducta.
Fundamentación Teórica
Cada una de las técnicas señaladas en el apartado anterior, tienen una fundamenta-ción teórica diferente. Es así como la desensibilización sistemática se fundamenta en los principios del condicionamiento clásico de Iván Pavlov (Turner, 1995).
Aquí, se induce en el paciente un estado fisiológico inhibidor
de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación muscular,
y luego es expuesto a un débil estímulo excitador de la respuesta
de ansiedad durante unos segundos. Si
la exposición se repite varias veces, el estímulo pierde
progresivamente su capacidad de provocar respuestas de ansiedad (Wolpe,
1990).
La posición de Wolpe (Turner, 1995) ha sido que la inhibición recíproca subyace a la DS, de modo que si una conducta aumenta su potencial, entonces otras conductas, en compensación, tienen que disminuir la suya (Ver fig. 1). Si un estímulo provocador de ansiedad, por ejemplo, con poca potencia se presenta cuando el paciente se encuentra relajado, tendrá lugar el contracondicionamiento.
La relajación tiene como fundamentación el condicionamiento
clásico de Pavlov, ya que ante un estímulo que produce una
gran ansiedad y tensión física, se le asocia a un EI(+),
la que produce el estado de relajación en el organismo, posteriormente.
Sin explayarme mucho, quiero indicar que a mi modo de ver la técnica
de inversión de hábito no puede ser encasillada en un solo
principio, ya que algunos de sus procesos pertenecen a principios distintos.
Pero, no deja de ser relevante que este procedimiento se preocupe de hacer
consciente, el sujeto, su propia conducta. En este sentido podría
ser considerado un automodelaje, en el sentido que es el propio sujeto,
a través de sus observaciones quien va corrigiendo y controlando
su conducta. También podemos recalcar que existe una comprensión,
por parte del sujeto, de sus sentidos, es decir, al momento de tomar conciencia
de su trastorno y tiene la posibilidad de observar su conducta (a través
del autorregirtro, por ejemplo), se trastoca la noción de esa conducta,
este impacto se da por el insight.
Con todo lo dicho anteriormente, se puede que el proceso de inversión
de hábito es una técnica cognitiva.
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS
Como se ha señalado en el apartado precedente, el trastorno del tics y el Síndrome de Tourette tiene múltiples tratamientos, de distintos campos de ciencia que van desde la Medicina con tratamiento con psicofármacos, hasta la Psicología, dentro de la cual, el enfoque conductual ha desarrollado distintas intervenciones.
Una de las intervenciones más importantes desarrolladas por el
este enfoque es el “Procedimiento de inversión de hábito”
propuesto por Azrin (Woods et al., 1995; Bados, 1995; Wagaman et al, 1995).
En un tiempo de 2 a 4 meses se han obtenido porcentajes de reducción
de los tics del 80% a 90% utilizando este procedimiento. El 70-80%
de los sujetos se ha liberado total o casi totalmente de los mismos y la
mejora se ha mantenido en los seguimientos realizados hasta un año
más tarde. En relación al ST, los resultados son inferiores
en cuanto al porcentaje de sujetos que se ven libres o casi libres de los
tics (50%), la duración es más larga llegando entre los 8
u 11 meses y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo.
La técnica de inversión de hábito incluye varios
componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al, 1994; Ladouceur,
1994). Estos son:
- Autorregistro de los tics
- Revisión en detalle de los inconvenientes de los tics
- Descripción y detección de los tics
- Identificación de las sensaciones asociadas con los tics
- Identificación de las situaciones que afectan a la ocurrencia
de los tics
- Aprender a relajarse
- Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics
- Ensayo del control de los tics
- Apoyo social
- Exhibición de la mejora
Otras técnicas derivadas del enfoque conductual, aplicadas en
tics y ST son:
- Práctica masiva: consiste en que el paciente reproduzca deliberadamente
el tic con una frecuencia elevada durante un cierto tiempo (30 a 120 minutos)
que incluye varios períodos de ejercicios separados por pequeños
descansos. Se espera que de esta manera se genere cansancio y un
impulso inhibidor contrario a la ejecución de los tics, y que la
no ocurrencia de estos se vea reforzada por la reducción de la fatiga
(Bados, 1995)
- Práctica negativa contingente: surgió como una modificación
a la práctica masiva. Consiste en que el niño repita
el tic tan exactamente como pueda durante 30 segundos después de
cada ocurrencia del tic. De este modo, se busca reducir la ocurrencia
del tic haciendo que la práctica deliberada del tic sea contingente
a la misma. Esta práctica es un procedimiento aversivo (Bados,
1995).
- Biorretroalimentación: técnica en la que por medio
de aparatos se da información inmediata y precisa al paciente acerca
de los procesos fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente,
haciendo posible que controle o modifique dichos procesos. Para el tratamiento
del tics, se utiliza esta técnica sobre el nivel de tensión
muscular en la zona del tic (Carrobles et al, 1987; Bados et al, 1991,
1995).
Existen muchas otras técnicas, pero que por espacio no se pueden
señalar.
TRATAMIENTO
La técnica de inversión de hábito creada por Azrin
y Nunn (Bados, 1995; Bados y col, 1991;
Ladouceur, 1994; Ollendick, 1993; Woods, 1995) incluye varios componentes
que otros autores tratan por separado (Evers et al, 1994; Ladouceur, 1994).
Estos son:
- Autorregistro de los tics: Antes de iniciar el entrenamiento
y durante una o dos semanas, se ha de obtener un autorregistro diario de
la frecuencia y, quizá, de la intensidad de cada uno de los tics
en varios momentos y actividades a lo largo del día. Es conveniente
registrar, además las circunstancias de ocurrencia de los tics o
las situaciones o eventos que lo agravan o reducen. El autorregistro
permite ser más consciente de los tics cada vez que se producen,
lo cual es un paso muy importante para controlarlos. Además,
permite juzgar más objetivamente hasta qué punto los tics
están influyendo en la propia vida. El autorregistro debe
continuar durante el tratamiento, ya que permite ir viendo los progresos.
- Revisión en detalle de los inconvenientes de los tics:
Se trata de revisar en detalle con el sujeto todas las molestias e inconvenientes
que causan los tics, así como las ventajas y aspectos positivos
de reducirlos o eliminarlos.
- Descripción y detección de los tics: Estos dos
componentes tienen como objetivo que el sujeto sé de cuenta de cómo
lleva a cabo sus tics y de la ocurrencia de todos ellos. Para esto,
se pide a la persona que describa en detalle el tic mientras lo realiza
deliberadamente. Si no puede ver directamente el tic, puede emplearse
un espejo o una grabación de video. Para enseñar al
paciente a detectar sus tics, el terapeuta en la consulta le avisa en una
primera fase cada vez que un tic ocurre, y en la segunda fase cada vez
que ocurre sin que el sujeto lo haya señalado dentro de un margen
de tiempo de unos dos segundos (Bados, 1995).
- Identificación de las sensaciones asociadas con los tics:
Se enumeran y se identifican todas aquellas sensaciones que preceden de
inmediato a cada tic. La toma de conciencia y la pronta detección
de estas sensaciones permiten eliminar más fácilmente los
tics. Por ejemplo una ligera tensión en el cuello será
el origen del estiramiento del mismo (Ladouceur, 1994)
- Identificación de las situaciones que afectan a la ocurrencia
de los tics: Se trata de identificar y enumerar las situaciones,
actividades y personas que favorecen o dificultan la ocurrencia de los
tics, ya que éstos no suelen aparecer por igual en todas las situaciones.
De este modo, cuando el sujeto esté a punto de entrar en las situaciones
facilitadoras de los tics o acabe de hacerlo, puede practicar las reacciones
incompatibles adecuadas, esto ayuda a prevenir la ocurrencia del tic.
- Aprender a relajarse: Como se dijo anteriormente, la tensión
puede agravar los tics. Existen varios métodos de relajación.
El aprendizaje de la relajación requiere práctica diaria
y continuada.
- Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics:
Con el fin de frenar la emisión del tic, el paciente aprende y desarrolla
un movimiento incompatible con su presentación. Este nuevo
comportamiento no deberá interferir con las actividades habituales
y podrá emitirse fácilmente durante varios minutos seguidos.
Esta respuesta incompatible permitirá al paciente darse cuenta de
la ausencia del tic. Este es considerado el componente central de
la inversión de hábito. La reacción incompatible
debe realizarse durante 2-3 minutos aproximadamente, pero sin usar reloj,
ya que esto distraería otras actividades. Si el tic ocurre
durante el período de 2-3 minutos, se extiende la duración
otros 2-3 minutos, hay que proseguir hasta que desaparezca. Es importante
que el paciente juegue un papel activo en la identificación incompatible
para cada tic. También debe ser entrenado en cómo encontrar
nuevas reacciones a nuevos tics cuando éstos surjan, ya que el cambio
de tics es algo muy frecuente, especialmente en el ST.
- Ensayo del control de los tics: Antes de poner en práctica
los procedimientos para eliminar los tics, el sujeto debe ensayar intensamente
a solas hasta adquirir la seguridad de que podrá realizarlos en
las situaciones en la vida real. Para ello tiene que considerar la
lista de situaciones facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar
una de ellas e imaginarse mentalmente esa situación, imaginando
también que siente el impulso a realizar el tic. A continuación,
mientras continúa imaginando la situación, el sujeto debe
decirse a sí mismo en voz alta lo que hará para controlar
el tic (reacción incompatible, relajación) y hacerlo realmente
durante algunos segundos, no durante los tres minutos (Bados, 1995; Ladouceur,
1994)
- Apoyo social: Los padres y los amigos del paciente podrán
incrementar su motivación comentando los períodos de ausencia
del tic y reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos le recordarán
la importancia de practicar la respuesta incompatible. Una de las
razones por las que pueden haber persistido los tics es que los demás
lo han aceptado como algo que no se puede controlar y, en consecuencia,
evitan que la persona afectada repare en su problema.
- Exhibición de la mejora: Una vez que el niño
ha aprendido a controlar sus tics, debe exhibir la mejora conseguida; para
ello tiene que buscar deliberada y frecuentemente aquellas situaciones,
actividades y personas que ha evitado previamente debido a los tics.
Para lo cual se necesitará hacer una lista de dichas situaciones,
actividades y personas y planificar con antelación cuándo,
dónde y cómo se buscarán.
Con todo lo señalado uno se puede dar cuenta de que esta técnica
es muy compleja e incluye un gran número de componentes o cosas
a hacer. Por otro lado, la técnica también exige una
gran fuerza de voluntad, siendo dudoso que muchas personas, especialmente
niños, sean capaces de perseverar en ella.
Antes de dar inicio al tratamiento es necesario, como en todo problema
clínico y sobre todo cuando se recibe al paciente por primera vez,
realizar una evaluación para obtener los datos y la información
necesaria que guiará la elaboración del tratamiento inicial
aplicar.
Lo normal y deseable es que el especialista comience la exploración
del problema con una entrevista al niño y a sus padres, tutores
u otras personas significativas. Se deben obtener de ella los siguientes
aspectos.
- Datos personales y familiares.
- Características de los tics: descripción específica
de cada tic, número, frecuencia, intensidad y complejidad de los
tics, el grado en que pueden ser suprimidos, presencia de sensaciones preliminares,
posible existencia de tics sensoriales y cognitivos.
- Factores influyentes: variables asociadas a la mejora o empeoramiento
de los tics, ya sea estrés, fatiga, fármacos, drogas, etc.
- Repercusiones del problema: impacto en las relaciones con distintas
personas, en la escuela o en el trabajo, en el área emocional y
la autoestima, en la experiencia del dolor y en el riesgo de daño
físico.
- Historia del problema: edad de comienzo, circunstancias asociadas
con el inicio, mejoras y empeoramientos habidos y posibles factores responsables
de ambos, identificación de los distintos tics tenidos y duración
de éstos hasta su desaparición o sustitución por otro
tic.
- Tratamientos previos y actuales: especialistas visitados, tratamientos
recibidos, duración, resultados y efectos secundarios de los mismos,
grado en que se cumplió con la prescripción del tratamiento,
etc.
- Motivación, objetivos y expectativas: de quién ha sido
la iniciativa de buscar tratamiento, medida en que los padres y el niño
están interesados en solucionar el problema y dispuestos a participar
activamente en el tratamiento, qué se quiere conseguir, qué
tipo de tratamiento se desea recibir.
- Recursos y limitaciones: quiénes están dispuestos a
ayudar y d qué modo, quiénes pueden interferir, aspectos
positivos y negativos del niño que pueden trabajar a favor o en
contra de la solución del problema.
- Exploración de posible problemas asociados:
a) Inatención, impulsividad, hiperactividad.
b) Síntomas obsesivos-compulsivos
c) Impulsiones
d) Dificultades de aprendizaje
e) Inestabilidad emocional
f) Irritabilidad, agresión
g) Ansiedad elevada, fobias, ansiedad por separación
h) Depresión
Cuando estos problemas sean más perturbadores que los propios
tics, deberán tener prioridad en el tratamiento.
- Antecedentes familiares: presencia de tics y de otros posibles problemas
asociados en los familiares de primer y segundo grado.
- Historia evolutiva, médica y psiquiátrica: acontecimientos
prenatales y perinatales adversos, dificultades en el parte, retrasos en
el desarrollo, toma de medicaciones para el SNC, enfermedades, operaciones
y accidentes previos y actuales, problemas y trastornos psicológicos
o psiquiátricos previos.
- Situación familiar, social y escolar (o laboral): relación
con la familia y compañeros, logros y dificultades escolares y,
en su caso, laborales.
La entrevista aporta una información cualitativa del problema, sin embargo, existen escalas y cuestionarios que entregan una evaluación más precisa, sistemática y cuantificada de ciertos aspecto del trastorno y de los resultados de la intervención puede lograrse con el empleo de escalas y cuestionarios.
CONCLUSIÓN
El presente trabajo ha tenido como intención entregar una definición, lo más completa posible, de lo que se entiende hoy en día por los trastornos de tics y por el síndrome de Tourette.
Las técnicas médicas entregan soluciones paliativas ha este tipo de trastorno, pudiendo traer como consecuencia efectos secundarios adversos para el paciente.
Las terapias conductuales entregan una nueva forma de afrontar este
trastorno. A través del procedimiento de inversión
de hábito se busca reestructurar los hábitos o conductas
no deseables por otros acordes a la vida y actividad del sujeto.
Con todos los datos desarrollados durante el presente trabajo, se concluye
que dentro de las terapias conductuales, la inversión de hábito
es la terapia más efectiva y eficiente para el paciente y para otras
personas significativas.
Cabe señalar que durante la investigación y la recolección de información de este trabajo, llamó la atención la gran cantidad de material sobre el tratamiento médico del trastorno, y por el contrario, un gran desmedro hacia tratamientos psicológicos científicamente probados, hecho que lleva a pensar que el primer tratamiento nombrado ha sido por consiguiente más estudiado. Esto habla de una “confiabilidad aparente” en el manejo de esa alternativa atentando a una mayor confianza por métodos netamente psicológicos. Pienso que se debe tener muy en cuenta que los medicamentos ofrecen una “cura” eficaz y a corto plazo, (por lo tanto “deben” ser vistos como mejores), pero se deja de lado una alternativa que sin ser tan rápida, otorga alternativas a largo plazo pero sin efectos secundarios.
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Trabajo realizado por:
Pamela Salas
floraypepe@entelchile.net